CONTOH SURAT LAMARAN DAN PERNYATAAN

SURAT PERMOHONAN

Heuleut, …………………………. 2016 Kepada Yth. Panitia Pengisian Perangkat Desa Heuleut Kec. Leuwimunding Kab. Majalengka di       Tempat

AssalamualaikumWr. Wb.

Sehubungan dengan telah dibukanya Pendaftaran Pengisian Perangkat Desa Heuleut, maka untuk itu saya,

Nama                        :NUNUNG YUNANINGSIH

Jenis Kelamin             :Perempuan

Tempat / Tanggal Lahir       :Majalengka, 17 Januari 1981

Pendidikan Terakhir  :SLTA

Alamat                      :Blok Senin RT 01 RW 01 DesaRajawangi

                                KecamatanLeuwimundingKabupatenMajalengka

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Bakal Calon Sekertaris Desa/ Kaur Aset/ Kaur Umum/ Kadus *), yang akan dipilih oleh Panitia Pengisian Perangkat Desa Heuleut Tahun  2017

Bersama ini saya lampirkan berkas-berkas penunjang yang telah ditetapkan oleh Panitia Pengisian Perangkat Desa sesuai dengan Pasal 4 Peraturan Bupati Nomor 12 Tahun  2015.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipertimbangkan.

Wassalamu’alaikumWr. Wb.

 

*) Pilihsalahsatusesuaidenganjabatan yang diminati.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       :

Jenis Kelamin                          :

Tempat / Tanggal Lahir           : Majalengka,

Pendidikan Terakhir                : PAKET C (Setingkat SLTA)

Alamat                                    : Blok .................... RT.......  RW.......  Desa Heuleut

                                                  Kecamatan Leuwimunding Kabupaten Majalengka

Dengan ini menyatakan bahwa saya,

1.    Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama yang saya anut.

2.    Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Pemerintah.

3.    Tidak sebagai pengurus partai politik.

4.    Tidak pernah dihukum/dipenjara karena melakukan tindakan pidana.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Peraturan Bupati Majalengka  Nomor 12 Tahun 2015 tentang Perangkat Desa di Kabupaten Majalengka.

	Dibuat di         :Heuleut Pada Tanggal  :............................ Yang Membuat Pernyataan, Materai 6000 ``````````````````````````````````````````

 

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       :

Jenis Kelamin                          :

Tempat / Tanggal Lahir           : Majalengka,

Pendidikan Terakhir                :

Alamat                                    : Blok .......................RT ..... RW.... DesaHeuleut

                                                  Kecamatan Leuwimunding Kabupaten Majalengka

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1.    Akan menerima hasil pemilihan dan tidak akan melakukan penuntutan dikemudian hari;

2.    Segala keterangan dalam kelengkapan yang dilampirkan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan;

3.    Bersedia ditunutut di muka pengadilan jika keterangan yang diberikan adalah palsu / tidak benar.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Perangkat Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 Peraturan Bupati Majalengka  Nomor 12 Tahun 2015 tentang Perangkat Desa di Kabupaten Majalengka.

	Dibuat di                     :Heuleut Pada Tanggal              : ................. Yang Membuat Pernyataan, ...........................................